分析 8%的医保费率能否支撑老龄化中国的健康费用
-
- -
—————访清华大学公共管理学院教授、 就业与社会保障研究中心主任杨燕绥
1998年，，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。虽然文件中提到随着经济发展，用人单位和职工的缴费率可作相应调整，但是16年过去了，大部分统筹地区的费率仍然保持在8%左右。在我国人口结构发生变化、医疗费用节节攀升的当下，有专家提出医疗保险存在费率偏低、养老保险存在费率偏高的问题。
确定社会保险费率有3个依据
记者：您提出当前医保费率过低，请问依据是什么?
杨燕绥：确定社会保险费率有3个依据：一是风险特征，二是保险成本，三是参保人的年龄结构。
第一，社会保险面对生有所育、住有所居、病有所医、伤有所疗、老残有所养、失业有所帮、灾难有所救的7大风险，其特征是不一样的。让我们来比较一下医疗风险和养老风险。养老风险是一个长期风险，养老金的积累需要现收现付和长期积累相结合，养老金精算模型可以覆盖75年，其费率可以先低后高，并有贴现。医疗风险是一个当期风险，比如结核病的治疗期最长，也不过4个月。因此，医疗保险筹资方式是以收定支、收支平衡、略有盈余，一般没有积累和贴现，要根据经济发展水平和收入水平确定医疗保险费率。以新加坡为例，公积金下的个人账户一分为三，一是封闭的养老储蓄账户，费率为4%，45岁以后费率提高至5%，贴现率高于其他账户2%;二是家庭医疗储蓄账户，费率为6%，以后升至8%;三是开放账户，费率为24%，首先用于购买政府组屋。这符合个人财务周期，符合人性化社会保障政策的基本原理。
第二，应对医疗风险的成本高于应对养老风险的成本。医疗服务具有较强的科技依赖性，其成本上升较快，而养老生活成本主要看通胀率。
第三，参保人的年龄结构和赡养比左右着社会保险的费率和待遇水平。赡养比指缴费人与领取人的比例。老龄社会分进入阶段、深度阶段、超级阶段，各国老龄化的时间表不同。进入老龄社会时，老龄人口占总人口的7%左右，通常是10个劳动人口供养1个老人，赡养比为10∶1，可能7个人就业，5个人缴费，1个人领取;到了深度老龄社会阶段，老龄人口占总人口达到14%，通常是5个劳动人口供养1个老人，赡养比为5∶1，可能4个人就业，3个人缴费，1个人领取;到超级老龄社会，老龄人口占总人口达到21%，通常是3个劳动人口供养1个老人，赡养比为3∶1，可能只有2个人就业，1个人缴费，1个人领取。老龄化程度越深，费率相对高，达到代际边界时，只能降低待遇，比如日本医疗保险自付率由20%升为30%，或者延迟领取养老金，比如现在不少国家延迟退休年龄，实行65岁以后领取养老金。所以，人口结构对现收现付的社会保险的影响十分明显，调整人口结构是重要国策之一。
养老保险费率偏高挤占医保费率提升的空间
记者：请介绍一下德国和日本的费率情况。
杨燕绥：德国、日本已进入超级老龄社会，养老保险费率比中国低，医疗保险费率比中国高。2009年以前，德国医疗保险的费率是14%左右，养老保险的费率是19%左右。1997年，中国刚刚进入老龄社会，养老保险费率高达28%，企业要负担20%。从步入老龄社会的时间表来看，我国养老保险费率显得太高。分析原因，这有具体国情的因素，在上世纪90年代国企改革的背景下，“制度中人”“提前退休人员”“下岗人员”的视同缴费工龄是一种转制成本，由于没有财政安排，只能试图通过高费率来解决。
德国现行的医疗保险费率为15%左右，我们仅有8%，显然偏低。目前，五险参保缴费占到工资总额的40%以上，偏高的养老保险费率挤占了医疗保险提高费率的空间。十八届的《决定》提出适时适度降低费率。中国已经进入人口拐点，2012年劳动人口减少，2013年，出生于1963年婴儿潮的人满50岁，于是去年迎来了女性人口的退休高峰。在养老保险基金负担加重的情况下，降低养老保险费率等于釜底抽薪。因此，我个人认为，在养老保险顶层设计和新制度运行之前，医疗保险不可能提高费率。
暂时无法提高费率，可从节流上想办法
记者：在医保费率偏低的情况下，不少地方提高医保报销水平。您觉得这种做法是否具有可持续性?
杨燕绥：很明显，这是不具可持续性的。近两年，医疗保险基金出现当期缺口的地方有增多的趋势，有些地方采取总额付费和按人头付费，虽然可以实现医保基金收支平衡，但在医疗机构管理不完善的情况下，很有可能出现医生推诿病人或使用目录外药品和材料的情况，由此增加了看病的难度和个人支付的费用。这将影响整个医改目标的实现。
医疗服务质量的高低并非完全取决于费用的多寡，只有医生知道什么样的治疗方案叫合理医疗。对于医保、医疗、医药的管理，我认为，一要明确医疗保险发展目标，建立治理机制，医保统筹基金的分担率可以维持在70%至80%，并伴随老龄化程度调整;在医疗卫生总费用中，社会保险支出占50%，财政出资占30%，将个人支出降到20%以下;保持人均医疗费用增长率与当地经济发展水平相适应。二要建立利益相关人之间长期的合作共赢机制，引导医改走出“阴沟”(在药品、材料和设备流通领域发生的腐败现象最多)。三要建立医生薪酬制度和治理机制，医疗机构获得的医保基金支付的60%，应当用于补偿医生的绩效工资，财政为公立医院医生支付基本工资，鼓励那些不满足于医院薪酬的人开办个人诊所。
记者：在国内经济下行压力下，提高费率不太现实，还可以从哪些方面开源节流?
杨燕绥：经济下行是长期的，国家不能靠着土地财政维持GDP高位增长，进入深度老龄社会的国家的GDP增速均在2%左右，社会平均工资增长率在2%至3%之间，通胀率在3%左右。这是一个正常的经济社会运行机制。在开源无望的条件下，只能合理节流。
我国的医疗保险已进入深入发展阶段，医疗保险具备四大功能：分担参保患者的看病负担;控制医患道德风险，以智能审核系统消除大处方和欺诈事件;引导医疗资源向社区医疗服务机构流动，鼓励居民与社区医生签约;构建医疗服务协议定价机制。所以，经办能力建设十分重要，，构建“医疗服务治理机制”。
养老保险制度完善与否，决定了医保费率能否提高
记者：您觉得医保费率应该确定在什么水平比较合理?
杨燕绥：按照老龄社会的赡养比，赡养负担越重，费率相对高，达到顶点后只能通过调整结构和加强管理两个手段来解决问题。在中国进入超级老龄社会之前，医疗保险费率可以从8%调到14%左右。养老保险费率已经高于进入超级老龄社会的国家，只能降不能升，接下来只能调整结构，建立国民基础养老金和个人储蓄养老金。总之，养老保险制度不完善，医疗保险费率无法调整。
记者：调整医保费率要经过怎样的程序?
杨燕绥：这是一个国民教育与社会治理的过程。第一，通过发布社会保障年报，让国民了解实情和基本常识，做到信息共享。第二，在缴费人、受益人、决策人和经办机构之间建立对话协商的平台和决策机制。第三，培养智库和第三方评价机制，提出更多、更客观的评价报告和政策建议，供社会公众和决策机构参考。此外，媒体是非常重要的沟通平台，宣传报道时不能断章取义。
(图表数据由清华大学公共管理学院提供。因资料所限，2000年以前法国和新加坡的费率暂缺。)
友情链接