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你必须要了解的社会医疗保险知识

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目前我国的社会医疗保险(若无特别说明,以下简称"医保")参保率覆盖率稳固在95%以上,可以说已经实现了全民覆盖。而且现在投保商业医疗保险(若无特别说明,以下简称"商保")几乎都会根据是否拥有医保来区别定价或理赔,因此了解医保常识是非常有必要的。

特别是对于代理人朋友,能够准确的说出医保常识,在客户那里肯定是加分的,在这里笔者总结了一下必要的医保基本知识,分享给大家:

--------几条最基本的--------

一、我国社会保险有医疗、养老、工伤、生育、失业五大类——也就是传说中的五险,医保只是社保的一部分,不宜将医保直接简称为社保。

二、医保包括城镇职工基本医疗保险(职工医保)、新型农村合作医疗(新农合、农保)、城镇居民基本医疗保险(城镇居民医保、居民医保)三大类,这三种都是医保,并不是说只有职工医保才是医保。

三、医保政策各地不一、花样繁多,请务必以当地的为准。可以打当地12333热线咨询或到医保经办机构直接咨询。

四、从绝大部分角度来看,目前的医保远好于商保,因此请务必先拥有医保再考虑商保。

五、职工医保报销待遇远好于新农合和居民医保,在经济条件允许前提下,尽量选择职工医保——需符合当地政策。

----有兴趣的朋友可以继续看下面的补充----

一、细说医保的分类



几点需要特别说明的:

(一)政策内报销比例,即实际报销费用/符合政策的费用,简单来说就是符合医保目录的费用报销比例,这个和实际报销比例,即实际报销费用/总医疗费用,差距较大。前者是政府部门公布时使用的口径,但实际上后者则才是老百姓更关注的口径。

根据笔者的工作经验,重庆市职工医保(含大额),整体住院实际报销比例大概在70%,癌症患者则降到60%左右,总的来说,基本上是医疗总费用越高,实际报销比例越低。不过这一比例具体到个人时差异很大,仅供参考。

另有报道称在医疗费用开支上,个人承担的比例约40%。因此可以认为医保的实际报销比例仅在60%左右。

(二)医保并非都是强制参保,事实上仅职工医保才是强制参保,新农合和城镇居民医保都是自愿参保,但由于行政推动下和政策鼓励下,后两者的参保率也非常高。

(三)原则上每人只能参加一种医保。农村人口和城镇居民在政策允许前提下可以参加职工医保,但反之不行。另外部分地方仍实施公费医疗(例如公务员),原则上也属于医保,这部分将逐步并轨到职工医保。

(四)医保的管理部门并非都是人社部,新农合就是由卫计委管理的。但从2016年起,,绝大部分地方整合后都开始统一交人社部门管理——例如重庆在2009年就完成了整合,统一由人社局管理。

二、医保和商保的区别

三、医保和商保的搭配

上文提到目前医疗费用开支中,个人仍要承担40%的比例,因此配置商保仍很有必要,下面我们就一起来讨论下医保和商保的搭配问题:

(一)购买商保时应选择覆盖医保目录外费用的产品

目前医保的政策内报销水平,特别是职工医保,实际上已经达到了比较高的水平,但实际报销比例则不尽如人意——比如重庆地区职工医保(含大额),政策内报销比例已经达到了90%以上,而实际报销比例则在70%左右,其间的差距,就是由医保目录限制导致的,简单来说就是自费项目占比较大。因此配置商保产品时,务必要能覆盖目录外费用。

(二)条件相当时尽量选择高报销比例

在重大医疗费用开支的时候,高报销比例比固定免赔额更加可控和经济,例如自费50万元时,0免赔80%报销比例的个人承担金额是10万元,而1万元免赔100%报销比例则个人承担金额仅1万元,因此从防范重大风险的角度考虑,建议尽量选择100%的报销比例。

(三)条件相当时尽量追求更高保额

医疗费用险保额的重要性不言而喻,而且达到一定额度后,保额的增加并不会引起保费的剧烈上涨,结合目前的医疗费用水平来看,建议保额最好不低于100万元,同时在条件相当时尽量追求更高保额,以便自己有更多的操作空间。

上述三个条件,当前主流的百万医疗,基本上都可以满足,大家可以根据自己的医保情况、身体状况、经济情况以及喜好自行选择。

以上就是我的医保知识的分享,由于医保政策非常复杂,而且各地不一,因此难免有疏漏的地方,还望大家能一起讨论和补全,谢谢!
 

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