公司提前退保,员工离职后住院无法使用统筹医保,判公司承担(厦门中院典型案例)

 

裁判要旨：用人单位录用员工逾期办理基本医疗保险，其补缴后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付，不能使用社会统筹保险医疗基金支付，本属社会统筹基金支付的部分由用人单位承担。

 

（厦门新白鹭洲大酒店有限公司与陈晓宇劳动争议二审民事判决书；（2016）闽02民终69号）

案件事实：

陈晓宇于2014年4月进入新白鹭洲公司处工作，任仓管员，双方有签订书面劳动合同；2014年8月陈晓宇口头提出辞职，新白鹭洲公司因招不到新员工，与陈晓宇协商让陈晓宇留下来帮忙，后陈晓宇于2014年10月1日书面提出辞职申请，并于2014年12月31日离开新白鹭洲公司处。陈晓宇在新白鹭洲公司工作期间，新白鹭洲公司为陈晓宇缴交了2014年5月至8月、2014年10月至12月期间的社会保险费。2014年8月底新白鹭洲公司办理了陈晓宇社保减退手续，2014年9月份中断社保，2015年4月新白鹭洲公司为陈晓宇补缴了2014年9月份的社会保险费。2015年1月起陈晓宇的社保缴费由其个人缴交。2015年2月10日，陈晓宇因多发子宫肌瘤至厦门大学附属第一医院入院治疗，2015年2月12日手术，2015年2月18日出院，陈晓宇住院期间共现金支付医疗费用22142.94元。因陈晓宇无法办理医疗统筹费用的报销，经与新白鹭洲公司协商未果，陈晓宇于2015年5月22日向厦门市劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，要求新白鹭洲公司：赔偿陈晓宇住院医疗统筹不能报销的费用共计14860元。

一审判决认为：

双方对陈晓宇住院产生的医疗费用22142.94元中属社会统筹基金支付的14859.32元均无异议，予以确认。依据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第三十二条之规定，用人单位录用员工逾期办理基本医疗保险，其补缴后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付，不能使用社会统筹保险医疗基金支付，本属社会统筹基金支付的部分由用人单位承担。本案中，陈晓宇在新白鹭洲公司工作至2014年12月31日，新白鹭洲公司却在2014年8月底办理了陈晓宇社保减退手续，2014年9月份中断社保，虽然2015年4月新白鹭洲公司为陈晓宇补缴了2014年9月份的社会保险费，但根据上述规定补缴后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付，致使陈晓宇无法报销2015年2月份住院期间医疗费用统筹部分，责任在新白鹭洲公司，该部分的费用应由新白鹭洲公司承担。故对新白鹭洲公司无需支付陈晓宇2015年2月10日至18日住院期间的医疗费用损失共计14859.32元的主张，本院不予支持。新白鹭洲公司虽对陈晓宇提供的“医疗费用报销信息”网页截图主张医疗费用未报销有异议，但新白鹭洲公司未提供相反反驳证据，故对陈晓宇的主张予以采信。综上，根据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第二条、第三十二条、、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十条的规定，判决：一、新白鹭洲公司应于判决生效之日起十日内向陈晓宇支付2015年2月10日至18日住院期间的医疗费用损失共计14859.32元；二、驳回新白鹭洲公司的诉讼请求。

 

二审判决（厦门中院）认为：

本院认为，《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第三十二条规定，用人单位录用员工逾期办理基本医疗保险，其补缴后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付，不能使用社会统筹保险医疗基金支付，本属社会统筹基金支付的部分由用人单位承担。本案中，新白鹭洲公司在2014年8月底办理了陈晓宇社保减退手续，2014年9月份中断社保，该月社保费用直至2015年4月新白鹭洲公司才为陈晓宇补缴。根据上述规定补缴后6个月内发生的医疗费用只能使用个人医疗账户资金支付。致使陈晓宇无法报销2015年2月份住院期间医疗费用的责任在新白鹭洲公司，该部分费用应由新白鹭洲公司承担。关于新白鹭洲公司所称陈晓宇逾期缴纳社保的问题，陈晓宇在2014年12月31日离开公司后以个体参保户自行缴纳社保费，于2015年2月缴纳2015年1月份社保，2015年3月缴纳2015年2月份社保，并不属于《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第67条规定中断缴费3个月以上的情形。新白鹭洲公司主张系陈晓宇逾期补缴社保费用造成无法报销住院医疗费用，没有事实和法律依据。新白鹭洲公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。，判决如下：驳回上诉，维持原判。