《健康保险管理办法(征求意见稿)》解读

     11月15日，。时隔11年后，。对于健康险公司而言，，特别是鼓励健康管理服务与医保进行合作，行业或将迎来健康管理服务和管理式医疗的春天。

       我国保险公司健康管理模式主要存在三大特点：健康管理服务内容主要为体检和健康咨询；健康管理发展处于前期数据收集阶段；数据收集手段主要依赖线上调查问卷及可穿戴设备。

      目前国内健康险的发展并不容易，保费看似增速很快，但并不是真正意义上的健康险，真正的健康险保费占比很低，而商业健康险在整个医疗保障体系中的地位和作用的发挥的比较有限。商业健康保险确实值得发展，现在的社会医疗保险效率很低，需要更好的发挥市场机制的作用。而征求意见稿有助于优化健康险发展的外部环境，更能促进市场的完善。

       相较于2006年的《健康保险管理办法》，《征求意见稿》在对健康保险定义、健康保险产品费率、规范保险公司销售健康保险产品行为等方面有明显变化。

 

健康保险定义

一、对健康保险定义新增了医疗意外保险

第二条本办法所称健康保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。《办法》中所称的医疗意外保险，是指按照保险合同约定，发生不能归责与医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。

二、新增了国家对健康保险的重视

第三条健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，，提升保障水平。

二、新增长期护理险的时间限制

第四条长期护理保险保险期间不得低于5年

 

经营管理

一、销售主体新增了养老保险公司

第八条《征求意见稿》指出，依法成立的寿险哪家保险公司好公司、健康保险公司、养老保险公司，，可以经营健康保险业务。

二、针对健康保险的专业人员新增了医学教育背景人员

第九条上述经营健康保险业务的机构应当成立专门的健康保险事业部。该事业部除配备具有健康险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员外，还要新增医学教育背景的专业人员。

三、客户隐私保护新增投保人和受益人

第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

 

      目前养老公司正积极探索医养结合，放开养老保险公司的健康保险产品的销售权限，有助于更好的进行医养结合模式的探索。

 

产品管理

一、新增了对享受税收优惠政策的健康险设计及赔付率的约束  

第十二条保险公司拟定健康保险条款和保险费率，。享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、。

二、将长险产品犹豫期由10天变为15天

第十五条在产品期限方面，长期健康保险产品的犹豫期由不得少于10天变为不得少于15日。

三、限制了短险产品的费率浮动，并新增了具体的限制情况

第十六条短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%。保险公司不得基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动。

四、新增条款

第二十五条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。

第二十七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年。

第二十八条医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜。

第二十九条护理保险不得以日常生活能力障碍引发护理需要之外的情况作为给付条件。

第三十条鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

第三十一条对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。

第三十六条保险公司销售健康保险产品，不得非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不得要求投保人提供。

 

       健康险通常为短期产品，但是健康管理服务需要长期坚持才能看到效果，这也是保险公司开展健康管理动力不足的原因之一。进行费率浮动，可以更多的让保费跟风险匹配。简单的讲有个基准费率可以使保险公司根据客户身体的健康状况进行定价，可以防范逆向选择。可以给保险公司更多的定价权，而30%的浮动限制则是在被保险人的角度对价格做了适当的限制。近年来基因检测甚嚣尘上，许多保险公司用这个资料对投保人做举报处理，但新增条款中明确保险销售人员不可以要求投保人提供基因检测资料，并且不能因此调整费率。一方面保护了客户隐私，也不会因此类资料加费，可以说很人性化。

 

销售管理

一、新增

第三十四条经过审批或者备案的健康保险产品，除法定理由外，保险公司不得拒绝提供。保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售。

二、取消

第二十六条在医疗机构场所内销售健康保险产品。

 

      取消在医疗机构销售健康险的限制，会增加险企的销售途径，加强跟医疗机构的合作。另外，在实践中，产品停售和向保监备案通常有一定的时间差，有部分保险公司对外发布产品停售通知，，按照新办法，在此期间，消费者仍有权购买该产品，并能依法获得保障。该条款设置，一方面能够充分保障投保人的权益，另一方面倒逼保险公司停售产品行为和保监备案同步，促进合规经营。

 

健康管理服务与医保合作（新增）

第五十二条保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

第五十三条保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。

第五十四条健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。

超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

第五十五条保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

第五十六条保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。

第五十七条保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。

第五十八条保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。

第五十九条在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

 

        第五十二、五十三及五十四条，分别从服务方式、服务合同、服务价格对健康管理服务做了规范。新规明确了保险费中不超过百分之二十的部分用于健康管理服务，对保险公司来讲，不但可以节省一些赔款，更重要的是通过这种健康管理的模式，可以介入医疗服务的过程，有利于控制费用，接下来各家公司可能在这方面会做一些文章。

第五十九条切中了医保商保合作的核心痛点，现在保险公司在进行医保商保合作时，破除数据壁垒是当务之急，随着后续信息互联和数据共享打通，医保和商保合作，会迎来新局面。总体来说新增与医保合作的内容，这方面是目前开展健康险业务的险企都在涉及的领域，也是险企布局上下游产业的入口。