950万意外险拒赔的背后

说一件新闻，其实是旧闻。山东禹城的李堂民失踪数十天后，被发现已驾车掉入河中溺死。死者生前在五家保险公司投保了意外险，共涉及950万元的交通意外身故保险金。随着当事人家属理赔程序的展开，涉及的山东省5家保险 ...

说一件新闻，其实是旧闻。

山东禹城的李堂民失踪数十天后，被发现已驾车掉入河中溺死。死者生前在五家保险公司投保了意外险，共涉及950万元的交通意外身故保险金。随着当事人家属理赔程序的展开，涉及的山东省5家保险公司中有4家给出了 《拒绝给付通知书》，以投保时客户“未如实告知真实的财务状况”、“未如实告知同业投保情况”两大理由，联合拒赔。

老梁点评：

１、从新闻报道来看，泰康人寿确有拒赔理由，原因是泰康投保单中询问被保险人的资产负债等财务状况和在同业投保的情况，而被保险人或有意或过失，未能告知。

２、在信泰人寿和国华人寿保险合同中，均未向李堂民询问负债情况及在同行中的投保情况，拒赔做法显得极为牵强。

３、联合拒赔闻所未闻，保险公司此举显得有些无厘头，颇有故做惊人之举之意。

保险公司拒赔的理由，应当是出于以下法律规定：

我国保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

客户有无理由要求理赔？有！可以考虑依法提起诉讼。

一、根据某律师观点，“太平人寿、信泰人寿和国华人寿未向李堂民询问在同业保险公司的投保情况，所以拒赔理由中的第二条不成立；信泰人寿和国华人寿未向投保人李堂民询问其财务负债情况，因此拒赔理由中的第一条不成立。”太平人寿和泰康人寿有理由拒绝理赔，信泰人寿和国华人寿应负有理赔责任。至少信泰和国华两家有足够充分的理由要求理赔，当然，前提是客户确实是意外死亡而非，对于公安机关的结论，保险公司若无确凿证据推翻，应按合同约定予以理赔。

二、客户有无机会要求太平人寿和泰康人寿？大致有以下几点是可以参考的：

保险法第１６条明确指出：

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。我国保险法采用询问告知制度，即投保人只对保险人询问的问题如实告知，对询问以外的问题无须告知，投保人李堂民是否未履行如实告知义务，要看保险合同中保险人是否就财务负债及投保情况提出了询问。

客户要求理赔的机会点：

１、只要客户有证据能够证明，保险人知道有解除事由之日起，超过三十日未解除合同。

关于这一点，保险公司可以辩称自己并不知道被保险人的真实负债状况和同业投保情况，但在合同法中还有“知道”和“应当知道”的提法。究竟保险公司是否“应当知道”，裁量权在法官手里，假如法官认为以保险公司的专业背景和巨大财力，完全有能力行使知情权而未行使，则保险公司败诉的可能性很大。

２、投保单是谁填写？

假如投保单是代理人代为填写，那就意味着保险公司放弃了询问义务，被保险人未如实告知的结论不成立。从保险实践看，这种可能性很大，当然，这个有赖于笔迹签订的结论。

投保实务中的如实告知

在投保过程中，投保人最重要的一条法律义务就是如实告知。

法律依据是保险法第１６条，同时在投保文件中，保险公司也通过各种形式提醒客户必须如实告知。

1、在每份投保文件中都必须包括的一份文件－中国保险监督管理委员会《人身保险投保提示书》（文件见附件1、2）第十条规定：

“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名 。”

我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。

2、在投保书（文件见3、4、5、6）中，如实告知的具体内容体现在以下方面：

a、基本告知事项：

主要是身份，职业和联系方式等。

b、风险告知事项：

是否在本公司或同业中投保过？

是否曾被解除合同？或在投保或复效中被拒保或延期？

有无驾照？有无违章？

有无高风险运动？

有无申请理赔？ 

c、健康告知事项：

包括疾病史，身体各大系统健康状况；

是否残疾；

是否抽烟，是否饮酒。

家庭疾病史；

12岁以上妇女是否怀孕；

2岁以下儿童是否早产；

d、财务告知项。

包括年收入和借贷。

为什么要如实告知？

一、法律义务，没有讨价还价的余地。

二、保险合同是最大诚信合同。保险公司经营要实现安全，低成本，最佳服务，就得对被保险人群存在的各种风险进行筛选，分类和评估，并赋予适当合理的费率以使危险最佳分散。这必须建立在全面掌握被保险人各项信息的基础上，否则就是空谈。

三、投保人和被保险人通过如实告知，在保险公司核保过程中，对于自己的身体状况等各项信息有一个全面的评价，如有体检，拒保和延期事项，也很容易掌握身体或其它方面存在的问题，有利于及时发现并改正。