时间：2018年5月2日
主讲：李东
内容：学习以往人身安全事故案例
关于”6.19”轨道车司机金应保摔伤
造成轻伤事故的调查处理通报
宁铁安通【2014】21号
一、概况
2014年6月19日， 10时20分左右，机辆段轨道车司机金应保、学习司机王欢操纵金鹰290型轨道车在机辆段段内机6线轨道车库前作业停车，轨道车司机金应保在完成轨道吊车防溜时，从轨道吊车上跨越到物资材料库货台连接墙，由于在墙上站立时往后退步过大踩空跌落，导致腰部脊椎骨压缩性骨折。
二、事故调查
公司成立事故调查组，由安监处组织人力资源处、组宣处、机辆段相关人员参加，6月24日召开了事故分析会。
1. 6月19日， 10时20分左右，金鹰290型轨道车和轨道吊平板车停留位置在机6道，停留车西侧为材料库货台和连接矮墙，矮墙高116cm，轨道车与矮墙间距离为30cm，该侧人员不能通行，轨道车司机金应保考虑作业便捷，便从轨道车上跨到矮墙上，行走至轨道吊平板车手制动机手轮侧进行防溜作业，在做完防溜后，跨上矮墙，由于在墙上站立时往后退步过大踩空跌落。金应保自我感觉摔的不严重，自行回到公寓休息。在14时56分接到要出车的通知时，金应保告知车间主任自己摔了一跤，正在宿舍休息，主任询问能否出乘，金应保说可以，随后于15时30分出乘。在18时该机班入库退勤后，金应保向车间主任电话告知自己感觉疼痛的比之前厉害了，随后车间主任安排其立即返回银川检查。金应保于6月20日赴银川市国龙医院检查， 11时向车间主任汇报，医院确诊为腰椎骨有压缩性骨折，需手术治疗。查看物资仓库门前视频监控（跌落地点和过程不在视频监控范围内），在10时18分-21分间，视频监控记录学习司机和另一轨道车司机跑向南侧，3分钟后当事人金应保手扶着腰部走到北侧平台。
2. 事故调查组对金应保安全培训、身体状况、劳动保护用品穿戴情况进行了调查，均符合规定。当时天气晴天，风力小于3级，墙面没有导致脚下打滑的介质。
三、事故原因及性质
经公司和机辆段通过现场勘查、询问证人、查阅相关资料等方式，以及医院诊断结果和治疗情况，对事故原因及性质进行认真分析研究。按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和GB/T15499-1995规定，认定此起工伤事故属责任轻伤事故。
（一）事故直接原因
轨道车司机金应保违章作业。在下车走行时，对从矮墙上行走的风险估计不足，未从轨道车另一侧下车绕行。为了便捷，违反基本的劳动安全要求，在矮墙上注意力不集中行走，导致跌落摔伤，是此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1. 机辆段对轨道车运用安全管理存在死角,安全隐患排查治理不到位。对轨道车作业安全检查未能全覆盖;对轨道车库内作业疏于安全检查;对于轨道车作业人员在机6道作业，跨越以及在矮墙上行走的违章行为没有发现。
2 .职工安全基本技能低下，互控措施落实不到位。当事人金应保站立在只有116cm高的墙上，跌落时未能采取自我保护措施，导致摔伤后果加重，缺乏基本的安全技能。在此次事故发生过程中，学习司机对司机的违章作业未予以制止和提醒，未能起到安全互控。
四、定责处理
此次摔伤认定为责任轻伤事故，金应宝负事故主要责任，列机辆段责任轻伤事故1件。按照《宁夏宁东铁路股份有限公司安全奖惩实施办法》第二节 “劳动安全事故责任追究”第28条“发生职工责任轻伤事故，比照一般D类事故处罚”的规定，考核机辆段6月份安全奖的30%，绩效考核10分。对相关责任人的处理，机辆段报安监处、人力资源处。
五、整改措施
1. 公司各单位、部门立即将此次事故向全体员工进行通报，落实安全主体责任。要求各单位、部门结合工作实际吸取教训，迅速开展劳动安全风险有害因素再次辨识和隐患大排查、大整治，防止类似事故的再次发生。
2. 要求机辆段对各作业岗位的作业流程、检修工艺、作业环境、安全管理制度、人员进行认真安全风险有害因素辨识，查找存在的管理漏洞，对危险有害因素辨识工作进行动态管理。
3. 各单位、部门要加大职工安全意识的培训教育，加强对职工在作业中是否注意力集中、是否干非工作事项等人的行为安全检查。持续对职工进行安全基本技能的培训，使职工拥有应对各种工作环境的安全技能，把安全标准落实到每一个作业环节上。
4. 严格落实劳动安全信息汇报规定。要求作业人员在作业中发生人身伤害时，受伤者本人或现场人员在及时处理伤情的情况下，要迅速将信息向工班长进行汇报，工班长得到人员受到伤害信息后要立即向车间、段、子分公司进行汇报。段、子分公司对伤情达到事故的安全信息，要立即向公司汇报。
安全监察处
2014年6月26日
关于金应保摔伤的分析报告
一、概况
2014年6月19日，上午10时20分左右，机辆段轨道车司机金应保、学习司机王欢机班，操纵金鹰290型轨道车在机辆段段内机12线，连挂两辆轨道吊后推送至机6线轨道车库前一度停车，学习司机王欢下车准备指挥靠近大库一侧的秦岭160型轨道车与轨道吊进行连挂。金应保从轨道车下到靠近材料科一侧的物资材料库货台延伸隔墙上，走行至轨道吊平板车上，按规定对轨道吊进行手制动机防溜，在防溜措施完毕后，又从轨道吊车上跨越到物资材料库货台延伸隔墙，由于在隔墙上站立往后退步过大踩空跌落，学习司机王欢和轨道车司机纪建军立即过去将其扶起，当时感觉腰部有疼痛，随后回宿舍休息。在当日下午，因工电段临时急需用轨道车向鸳鸯湖站送两幅岔心，机车运用车间主任随后于14时56分向金应保电话通知其有出乘任务，金应保告知车间主任自己摔了一跤，正在宿舍休息，主任询问能否出乘，金应保说可以，随后于15时30分该机班出乘。在18时该机班入库退勤后，金应保向车间主任电话告知自己又感觉比之前疼的厉害了，随后车间主任安排其立即返回银川检查，同时申请调整了第二天轨道车计划。金应保于6月20日赴国龙医院检查，上午11时左右，向车间主任汇报说医院确诊为脊椎骨有骨折，需手术治疗。后经银川市国龙医院进一步诊断为腰椎第2、3位椎骨骨折需手术治疗。21日实施了手术，目前正在接受术后康复治疗。
二、机辆段应急处置
机辆段在得到金应保已住院的消息后，于6月20日13:30分立即召开了分析会，对事件原因进行了分析，同时将该信息及时向公司人力资源部、安监处进行了汇报，安排管理人员赴医院对手术等相关事宜进行了协调安排。
三、调查经过
1、现场作业经过
①简示图如下：
材料库货场矮墙高度为；116cm，宽度为25cm，轨道车门距地面高度170cm，轨道吊平板车距地面高度110cm。
②人员跌落位置：
当时金鹰290型轨道车和轨道吊平板车停留位置在靠近材料库矮墙一侧，轨道车与矮墙间距离为30cm，地面无法正常通行，轨道吊平板车手制动机手轮靠近矮墙一侧，轨道车司机金应保考虑作业便捷，便从轨道车上跨到矮墙上，行走至轨道吊平板车手制动机手轮侧进行防溜作业，在做完防溜后，跨上矮墙时，身体失衡跌落到地面。
2、金应保安全培训情况。
2014年1月至今，轨道车司机金应保共参加培训16次。培训内容包括：（1、现场行车情况通报；2、非正常行车办法；3、近年来车间发生的事故案例；4、不常去线路行车办法；5、公司应急救援预案；6、卸碴注意事项；7、《技规》《操规》《行规》、《区细》相关规定学习；8、防路外行车注意事项；9、调车作业注意事项；10、轨道车双机运行规定；11、《非正常提示卡》；12、监控数据二人确认制度；13、新列车运行图；14、学标、对标贯标学习；15、施工期间行车办法；16、人身、电气化安全培训。）
考试情况，金应保共参加4次考试，分别为：《新列车运行图考试》、《事规、安全奖惩办法考试》《人身及电气化安全考试》、《一次出乘作业标准考试》，4次考试均为合格。
四、原因分析
（一）事故直接原因
轨道车司机金应保安全意识淡薄，在下车走行时，对从矮隔墙上行走的风险估计不足，未从轨道车另侧下车绕行，而是为了便捷，选择在矮隔墙上行走，是发生跌落摔伤的直接原因。
（二）事故间接原因
1、机辆段对轨道车运用安全管理存在死角。对轨道车作业安全检查未能全覆盖，对轨道车库内作业疏于安全检查，机6道西侧有墙对作业产生的安全危险有害因素没有辨识，导致未能提前制定相应的劳动安全防范措施。
2、职工安全基本技能低下，互控措施落实不到位。当事人金应保站立在只有116cm高的隔墙上，不能平稳站立，跌落时又未能采取自我保护措施，导致严重摔伤，缺乏基本的安全技能。在此次事故发生过程中，学习司机对司机的违章作业未予以制止和提醒，未能起到安全互控。
3、机辆段安全隐患排查治理不到位。对于轨道车作业人员在机6道作业，跨越以及在隔墙上行走的违章行为长期没有发现。
4、自控、互控机制落实不到位。在此次事件发生过程中，学习司机对司机的违章作业未予以制止和提醒，互控机制未得到有效落实，反映出我段安全互控制度落实不到位，日常安全教育培训效果不好，职工安全意识淡薄。
五、整改措施
1、立即将此次事件经过向各车间班组及联运单位进行通报，要求各班组迅速开展人身安全大讨论，结合自身工作实际吸取教训，防止类似问题发生。
2、从即日起在全段范围内开展以“挖死角、查漏洞”为主题的人身安全专项整治活动。对全段各车间及联运单位全部作业岗位的作业环节、作业环境进行认真辨识，深挖安全制度死角，把安全要求落实在每个工位的每一个作业步骤上。通过对作业流程分析和盯控，查找存在的管理漏洞，完善安全管理制度，强化全段员工的安全意识。
3、加强安全卡控工作。对原有管理人员包保班组及量化考核办法进行重新修订，对各级管理人员日常检查、抽查地点及内容进行详细规定和分解，管理人员检查要覆盖全段各作业点和作业环节，防止出现管理死角。
六、考核
依据《宁夏宁东铁路股份有限公司安全奖惩实施办法》第二节 “劳动安全事故责任追究”第28条“发生职工责任轻伤事故，比照一般D类事故处罚”规定，考核如下：
1、对事故主要责任人司机金应宝免发三个月安全生产奖。
2、考核机车运用车间安全员张志炜200元，扣除当月安全生产奖。
3、考核机车运用车间指导司机陈光斌200元，扣除当月安全生产奖。
4、考核机车运用车间轮乘队队长兼值班室工长杜拥军700元。
5、考核段技术科机车运用专职文刚300元。
6、考核主持工作的副段长沈学斌300元，扣除当月安全生产奖；考核党总支副书记王宝宁300元，扣除当月安全生产奖；考核段长助理邵鹏华500元，扣除当月安全生产奖；考核段长助理陈永东200元，扣除当月安全生产奖；考核段安监员贾奋才300元，扣除当月安全生产奖。
机 辆 段
2014年6月20日