目前我国的社会医疗保险(若无特别说明,以下简称“医保”)参保率覆盖率稳固在95%以上,可以说已经实现了全民覆盖。而且现在投保商业医疗保险(若无特别说明,以下简称“商保”)几乎都会根据是否拥有医保来区别定价或理赔,因此了解医保常识是非常有必要的。在这里笔者总结了一下必要的社会医疗保险的基本知识,相信对各位有一定的帮助:
-------几条最基本的-------
一、我国社会保险有医疗、养老、工伤、生育、失业五大类——也就是传说中的五险,医保只是社保的一部分。
二、医保包括城镇职工基本医疗保险(职工医保)、新型农村合作医疗(新农合、农保)、城镇居民基本医疗保险(城镇居民医保、居民医保)三大类,这三种都是医保,并不是说只有职工医保才是医保。
三、医保政策各地不一、花样繁多,请务必以当地的为准。可以打当地12333热线咨询或到当地医保经办机构直接咨询。
四、从绝大部分角度来看,目前的医保远好于商保,因此请务必先拥有医保再考虑商保。
五、职工医保报销待遇远好于新农合和居民医保,在经济条件允许前提下,尽量选择职工医保——需符合当地政策。
---有兴趣的朋友可以继续看下面的补充---
一、细说医保的分类
类别 | 参保人群 | 主管部门 | 补充医疗 | 政策内报销比例 |
城镇职工基本医疗保险 | 机关、企事业工作人员 | 人社部 | 无全国统一政策,各地自行实施 | 80%以上 |
新型农村合作医疗 | 农村户籍人员 | 卫计委 | 城乡居民大病保险,2012年开始实施 | 70%以上 |
城镇居民基本医疗保险 | 未成年人、自由职业者等 | 人社部 | 75%左右 |
几点特别说明:
(一)政策内报销比例,即实际报销费用/符合政策的费用,简单来说就是符合医保目录的费用报销比例,这个和实际报销比例,即实际报销费用/总医疗费用,差距较大。前者是政府部门公布时使用的口径,但实际上后者则才是老百姓更关注的口径。
根据笔者的工作经验,重庆市职工医保(含大额),整体住院实际报销比例大概在70%,癌症患者则降到60%左右,总的来说,基本上是医疗总费用越高,实际报销比例越低。不过这一比例具体到个人时差异很大,仅供参考。
另有报道称在医疗费用开支上,个人承担的比例约40%。因此可以认为医保的实际报销比例仅在60%左右。
(二)医保并非都是强制参保,事实上仅职工医保才是强制参保,新农合和城镇居民医保都是自愿参保,但由于行政推动下和政策鼓励下,后两者的参保率也非常高。
(三)原则上每人只能参加一种医保。农村人口和城镇居民在政策允许前提下可以参加职工医保,但反之不行。另外部分地方仍实施公费医疗(例如公务员),原则上也属于医保,这部分将逐步并轨到职工医保。
(四)医保的管理部门并非都是人社部,新农合就是由卫计委管理的。但从2016年起,,绝大部分地方整合后都开始统一交人社部门管理——例如重庆在2009年就完成了整合,统一由人社局管理。
二、医保和商保的主要区别
社会医疗保险 | 商业医疗保险 | |
定位 | 1、非营利性、福利性 | 1、营利性 |
运营机构 | 医保经办机构(国家事业单位) | 商业保险公司 |
公平性 | 追求社会公平——原则上同样的险种待遇一致,与缴纳保费多少无关 | 追求经济公平——一般来说缴得越多待遇越好 |
稳定性 | 极好,可终身续保 | 一般,有停售风险 |
投保 | 1、强制或鼓励 4、不能参保多个医保险种,若实际上参保了多个,也只能报最高待遇那个 | 1、自愿 4、可以投保多份商保,可以多份报销,但原则上不能大于总医疗费用 |
理赔 | 直接结算,无需申请(极少部分手工报销除外) | 需客户提起理赔申请,手续相对复杂 |
条款复 杂程度 | 政策繁多,各地不一,非常复杂 | 一般都是全国统一条款,相对来说比较简单 |
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