您需了解的社会医疗保险知识

 目前我国的社会医疗保险（若无特别说明，以下简称“医保”）参保率覆盖率稳固在95%以上，可以说已经实现了全民覆盖。而且现在投保商业医疗保险（若无特别说明，以下简称“商保”）几乎都会根据是否拥有医保来区别定价或理赔，因此了解医保常识是非常有必要的。在这里笔者总结了一下必要的社会医疗保险的基本知识，相信对各位有一定的帮助：

 

-------几条最基本的-------

 一、我国社会保险有医疗、养老、工伤、生育、失业五大类——也就是传说中的五险，医保只是社保的一部分。

 二、医保包括城镇职工基本医疗保险（职工医保）、新型农村合作医疗（新农合、农保）、城镇居民基本医疗保险（城镇居民医保、居民医保）三大类，这三种都是医保，并不是说只有职工医保才是医保。

 三、医保政策各地不一、花样繁多，请务必以当地的为准。可以打当地12333热线咨询或到当地医保经办机构直接咨询。

 四、从绝大部分角度来看，目前的医保远好于商保，因此请务必先拥有医保再考虑商保。

 五、职工医保报销待遇远好于新农合和居民医保，在经济条件允许前提下，尽量选择职工医保——需符合当地政策。

 

---有兴趣的朋友可以继续看下面的补充---

一、细说医保的分类

类别	参保人群	主管部门	补充医疗	政策内报销比例
城镇职工基本医疗保险	机关、企事业工作人员	人社部	无全国统一政策，各地自行实施	80%以上
新型农村合作医疗	农村户籍人员	卫计委	城乡居民大病保险，2012年开始实施	70%以上
城镇居民基本医疗保险	未成年人、自由职业者等	人社部		75%左右

   几点特别说明：

 （一）政策内报销比例，即实际报销费用/符合政策的费用，简单来说就是符合医保目录的费用报销比例，这个和实际报销比例，即实际报销费用/总医疗费用，差距较大。前者是政府部门公布时使用的口径，但实际上后者则才是老百姓更关注的口径。

 根据笔者的工作经验，重庆市职工医保（含大额），整体住院实际报销比例大概在70%，癌症患者则降到60%左右，总的来说，基本上是医疗总费用越高，实际报销比例越低。不过这一比例具体到个人时差异很大，仅供参考。

 另有报道称在医疗费用开支上，个人承担的比例约40%。因此可以认为医保的实际报销比例仅在60%左右。

 （二）医保并非都是强制参保，事实上仅职工医保才是强制参保，新农合和城镇居民医保都是自愿参保，但由于行政推动下和政策鼓励下，后两者的参保率也非常高。

 （三）原则上每人只能参加一种医保。农村人口和城镇居民在政策允许前提下可以参加职工医保，但反之不行。另外部分地方仍实施公费医疗（例如公务员），原则上也属于医保，这部分将逐步并轨到职工医保。

 （四）医保的管理部门并非都是人社部，新农合就是由卫计委管理的。但从2016年起，，绝大部分地方整合后都开始统一交人社部门管理——例如重庆在2009年就完成了整合，统一由人社局管理。

二、医保和商保的主要区别

	社会医疗保险	商业医疗保险
定位	1、非营利性、福利性  2、保基本  3、在医疗保障体系中占主导地位	1、营利性  2、保额外  3、在医疗保障体系中为补充地位
运营机构	医保经办机构（国家事业单位）	商业保险公司
公平性	追求社会公平——原则上同样的险种待遇一致，与缴纳保费多少无关	追求经济公平——一般来说缴得越多待遇越好
稳定性	极好，可终身续保	一般，有停售风险
投保	1、强制或鼓励  2、无核保  3、职工医保直接扣费，非常便捷 4、不能参保多个医保险种，若实际上参保了多个，也只能报最高待遇那个	1、自愿  2、有核保  3、投保流程相对复杂 4、可以投保多份商保，可以多份报销，但原则上不能大于总医疗费用
理赔	直接结算，无需申请（极少部分手工报销除外）	需客户提起理赔申请，手续相对复杂
条款复 杂程度	政策繁多，各地不一，非常复杂	一般都是全国统一条款，相对来说比较简单

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